#225 Das London Ambulance IT-Desaster: Wenn Software Leben kostet

Engineering Kiosk

Wenn die Digitalisierung fehlschlägt: The London Ambulance System Disaster

Was passiert, wenn Politik alles automatisieren will, ein starres Pflichtenheft ohne Tests verabschiedet und eine kleine Agentur in Rekordzeit ein hochkritisches System auf Visual Basic liefern soll? 1992 ging das Notrufsystem des London Ambulance Service mit einem Big Bang Rollout live. Ohne vollwertige Schulung, ohne belastbare Lasttests und ohne echten Backup-Plan. Das Ergebnis: Fehldispatches, endlose Wartezeiten, Ausnahmezustand in der Leitstelle und ein technischer Kollaps durch ein simples Memory Leak.

In dieser Episode sprechen wir über den gesamten Projektverlauf vom London Ambulance System Disaster: Von der Zettelwirtschaft mit Förderband über ein überambitioniertes Automatisierungsvorhaben, NIH-Syndrom in der Ausschreibung, unrealistische Deadlines und Budgets, fehlendes Projektmanagement sowie Quality Assurance. Wir beleuchten die Live-Inbetriebnahme im Oktober 1992, GPS- und Statusprobleme in den Ambulanzen, die Exception-Flut auf den Monitoren, das ungetestete Failover und die Folgen für Personal, Vertrauen und Öffentlichkeit.

Wir ordnen das Desaster für die Tech Community ein und ziehen Parallelen zu heute: AI- und Cloud-Rollouts ohne Fallback, Fix-forward statt Rollback, End-to-End- und Lasttests mit realistischen Szenarien, SRE-Praktiken, soziotechnische Systeme, UX in kritischen Workflows und die ethische Verantwortung von Entwicklerinnen. Außerdem: moderne Beispiele wie die Boeing 737 Max und Pandemie-Apps, die zeigen, wie zeitlos diese Learnings sind.

Bonus: Das Kernsystem lief auf Visual Basic unter Windows 3. Klingt retro, war aber alles andere als ein Retro-Game.

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Links

• Mini Playback Show (Wikipedia): https://de.wikipedia.org/wiki/Mini_Playback_Show
• n8n: https://n8n.io/
• London Ambulance Service NHS Trust: https://www.londonambulance.nhs.uk/
• Podcast “Digitale Anomalie” - #73: Desaster mit Ansage: https://digitaleanomalien.de/73-desaster-mit-ansage/
• Disaster in London. The LAS case study: https://www.researchgate.net/publication/3792694_Disaster_in_London_The_LAS_case_study
• A Comedy of Errors: the London Ambulance Service case study: http://www0.cs.ucl.ac.uk/staff/a.finkelstein/papers/lascase.pdf
• Report of the Inquiry Into The London Ambulance Service (60 Seiten): http://www0.cs.ucl.ac.uk/staff/A.Finkelstein/las/lascase0.9.pdf
• Wired - Oct. 26, 1992: Software Glitch Cripples Ambulance Service: https://www.wired.com/2009/10/1026london-ambulance-computer-meltdown/
• The Guardian - London ambulance staff log calls with pen and paper after IT failure: https://www.theguardian.com/society/2017/jan/01/london-ambulance-staff-log-calls-with-pen-and-paper-after-it-failure
• Engineering Kiosk Episode #96 Selbstgemacht vs. Fertigprodukt: Ein Blick auf das Not-Invented-Here-Phänomen: https://engineeringkiosk.dev/podcast/episode/96-selbstgemacht-vs-fertigprodukt-ein-blick-auf-das-not-invented-here-ph%C3%A4nomen/
• LASCAD (Wikipedia): https://en.wikipedia.org/wiki/LASCAD

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(00:00:00) 1992 und das London Ambulance System Disaster

(00:06:01) Info/Werbung

(00:07:01) 1992 und das London Ambulance System Disaster

(00:42:37) Aus Fehlern lernen: End-to-End und Lasttests

(00:47:38) Aus Fehlern lernen: Die menschliche Seite

(00:55:32) Projekte mit anderen Problemen in der heutigen Zeit

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• Wolfgang Gassler (https://gassler.dev)
• Andy Grunwald (https://andygrunwald.com/)

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